维护参保人权益

关于欺诈骗保，这些您应该知道！

1、医疗机构通过奖励现金、免费食宿、减免费用等手段诱导参保人员住院是否属于欺诈骗取医保基金违法行为？

答：属于欺诈骗保行为。定点医疗机构通过虚假宣传、优惠减免、免费体检等手段诱导或组织不符合住院条件的参保人员办理医保住院手续，并虚构医疗项目报销医保费用是典型的欺诈骗保行为。主要问题在于夸大疗效、夸大病情、承诺“好处”，诱使不明真相的参保对象提供自己的医疗保障凭证办理医保住院，借机套取骗取医保基金，甚至对部分患者造成医疗隐患。

2、医保是否规定出院后15天（或一定时间）内不能再住院？

答：没有。参保人员是否需要住院是由医生根据病情决定的，医保没有“出院15天内不能再住院”等住院限制规定。

3、能否将自己的医疗保障凭证借给他人或医院办理住院登记报销？

答：不能。出借本人医保证件给他人或医院办理医保住院报销的行为属欺诈骗保违法行为。

定点医疗机构利用医保对象身份伪造住院登记、临床病历、诊疗明细和虚记费用等手段通过住院报销骗取医保基金，属于严重的违法违纪行为。

4、医保卡能在定点医疗机构或药店购买生活用品或取现金吗？

答：不能。医保卡主要用于支付定点医疗机构、定点药店门诊、购药费用、支付门诊慢性病（规定病种）和住院医疗费用中个人负担的部分，不能刷卡购买生活用品和套取现金。

5、参保患者住院期间，如突发其他疾病需要转科继续住院治疗的，是否需重新办理入院？

答：不需要。参保患者住院期间，突发它科疾病或查出它科疾病必须继续住院治疗的，应办理院内转科手续，按一次住院处理，负担一次起付线。

6、参保患者住院期间，医保是否对住院天数或住院费用有限制？

答：没有。患者是否达到出院标准是医生根据临床诊疗情况而定，医保对住院天数和住院费用没有任何限制。如患者未达到出院标准，医院或医生以各种理由要求出院后再入院，属分解住院行为。如患者达到出院标准，应及时办理出院，如拒不出院，其费用由个人承担。

7、住院期间能否随意离院？能否与他人共用一个床位？

 答：不能。治疗期间不在院或没有单独床位的属挂床住院，患者住院期间须有单独的固定床位，并按照医院登记的病房床位接受输液等治疗，住院期间需遵守医院的管理规定，不能随意离院。

8、什么叫职工大额医疗保险和居民大病医疗保险？
答：职工大额医疗保险是指由政府组织实施，个人承担缴费义务，由市医疗保险行政管理部门代表职工、退休人员在商业保险公司投保，承担职工、退休人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用的一种补充医疗保险制度。居民大病医疗保险是从城乡居民医保基金中划出一定额度按规定拨付给商业保险机构，作为大病保险资金，主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城乡居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予再次补偿，不受病种限额。

（提醒：定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保障协议，将会被停止协议，参保人员违反协议规定，将暂停使用社会保障卡。同时追回涉事单位和个人骗取医保基金，根据情况进行行政处罚。对公职、工作人员移交纪检部门，接受纪律检查。对恶意骗取基金，构成诈骗行为，将依法移交司法机关，追究刑事责任。）

9、参保人员住院期间，如清单收费与实际诊疗项目不一致，应如何处理？

答：参保人员在住院期间，如发现一日清单收费与实际诊疗项目不符，存在虚计费用、分解收费、重复收费或串换项目等问题，增加医保患者自费负担，造成基金流失的，患者可拒绝签字并向医保经办机构投诉。

串换项目是指申报医保基金报销的项目与实际使用的项目不一致行为，一是医保范围内的项目相互串换，原因是目录对应不准、项目录入错入，甚至有意套高收费；二成将医保不予报销、应由个人负担费用的医疗项目，串换成医保范围内的项目增加医保基金负担，骗取医保待遇。

虚计费用是指将没有使用的医疗费用记录在诊疗项目中由医保报销。

分解收费是指违反物价规定标准将联合收费项目分单项收费增加医保报销费用。

10、基本医疗保险基金不予支付的费用

就(转)诊交通费、急救车费、担架费；电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费(含营养餐、药膳)；书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。